Prontuário médico: O que é, o que deve conter e qual a importância

O prontuário é um documento essencial para a prática médica. Sua utilidade e importância é significativa tanto para o atendimento, mas também para a proteção jurídica do médico. Além disso, em muitos casos, é importante também para o paciente e sua família.

Por ser um material relevante, deve ser preenchido cuidadosamente pelo médico e deve constar todo o histórico clínico do paciente, procedimentos, medicações prescritas, exames, dosagens, entre outros.

Portanto, o prontuário não pode e nem deve ser preenchido de qualquer maneira. É necessário um cuidado especial com as regras éticas e legais sobre o preenchimento. Além disso, o médico deve estar atento à guarda dessas informações e também ter o cuidado quanto à disponibilização dos mesmos, pois nele constam dados sensíveis e pessoais de cada paciente.

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O que é prontuário médico?

O prontuário médico é um documento que guarda o histórico do paciente. Nele o médico registra todo o trajeto do paciente. Onde começou as dores ou sintomas, quais procedimentos foram adotados e por quê, quais as decisões, medicamentos e dosagens utilizadas, dentre outras informações.

Trata-se de um documento sigiloso, técnico e obrigatório que registra todo o histórico do paciente sob cuidados médicos. Nele devem constar informações como:

• Queixas do paciente;
• Medicamentos prescritos e suas respectivas dosagens;
• Resultados de exames;
• Condutas adotadas e a razão;
• Evolução do quadro clínico;
• Histórico clínico;
• Quaisquer intercorrências.

Importante compreender que o prontuário de uma dupla função: A primeira assistencial, especialmente voltada para as condutas médicas do paciente; a segunda, muita das vezes negligenciada, é a função jurídica, de servir como prova em sindicâncias, processos judiciais e perícias médicas.

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O que contém o prontuário do paciente?

Um prontuário bem feito deve ter, além da identificação do paciente, todo o histórico de doenças, antecedentes pessoais e familiares, exames físicos, de imagem ou laboratoriais realizados, hipóteses diagnósticas, prescrições, relatório da evolução e conduta adotada pelo médico e equipe.

Muitos hospitais têm também relatórios multiprofissionais (enfermagem, psicologia, fisioterapia, assistência social), já que o cuidado muitas das vezes envolve uma equipe multidisciplinar.

O que não deve conter um prontuário?

O prontuário, apesar de estar sob guarda do médico (ou instituição médica), não é um documento que pertence à instituição, por assim dizer. Exatamente por isso, o prontuário não é local de opiniões pessoais, comentários pejorativos, palavras ofensivas ou julgamentos de condutas, pois tais questões podem gerar inclusive problemas éticos ou jurídicos.

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Qual a diferença entre prontuário e relatório médico?

O prontuário é um registro oficial, completo e contínuo da histórica clínica do paciente. Já o relatório médico é um documento resumido, feito para uma demanda ou caso específico, como para apresentar à justiça ou plano de saúde.

Ou seja, o relatório pode ser um recorte específico do prontuário, adaptado a um objetivo.

O que o CFM diz sobre prontuário médico?

A principal instrução do CFM quanto ao prontuário médico consta do próprio Código de Ética Médica. O artigo 89 e também o artigo 88 do Código de Ética da Medicina tratam sobre vedações/proibições no exercício da medicina. No caso específico dos artigos 88 e 89 do Código de ética, temos:

É vedado ao médico:

Artigo 88: Negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros. 

Artigo 89: Liberar cópias do prontuário sobre sua guarda, exceto para atender a ordem judicial ou para sua própria defesa, assim como quando autorizado por escrito pelo paciente.

Os artigos do Código de Ética da Medicina acima tratam sobre o direito de acesso ao prontuário pelo paciente ou seu representante legal, além de acesso à justiça, caso haja ordem judicial neste sentido.

O ponto central é que, conforme o Código de Ética da Medicina, o médico e a instituição de saúde têm o dever ético de garantir ao paciente (ou representante legal) o acesso às informações registradas no prontuário médico. É, ainda, responsável por proteger esses dados de usos indevidos por meio do equilíbrio entre transparência e confidencialidade.

Quando o paciente tem direito ao prontuário?

Em suma, o paciente sempre tem direito de acessar seu prontuário, seja para acompanhar o tratamento, trocar de médico ou instituição, buscar uma segunda opinião ou até mesmo utilizá-lo para ingressar com uma ação judicial. 

Exatamente por isso não é recomendável negar acesso ao prontuário, exceto em casos extremamente bem fundamentados, como a possibilidade de gerar risco ao próprio paciente ou a terceiros. Nesses casos é recomendado registrar o motivo e se necessário submeter a questão ao CRM. Mas, em geral, o acesso é regra, não exceção.

Quem pode solicitar o prontuário médico?

A resposta direta é clara: Somente o próprio paciente pode acessar seu prontuário. Demais pessoas só têm acesso se:

• Tiver autorização por escrito do paciente;
• Tiver procuração com poderes específicos;
• Houver decisão judicial concedendo direito à pessoa diversa;
• O paciente for incapaz ou menor de idade (acesso pelos responsáveis legais);
• Em caso de óbito, pelos herdeiros diretos ou cônjuge (com comprovação).

Ou seja, em regra, somente o paciente e ninguém mais, visto que o prontuário médico carrega, em regra, informações sigilosas e confidenciais. A entrega à pessoa diversa, fora das hipóteses de exceção, pode levar à responsabilização judicial ou junto ao CRM.

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Qual o prazo de entrega do prontuário?

Não há um prazo pré-estabelecido na legislação. A maioria dos hospitais e clínicas entregam os prontuários médicos no prazo de 5 a 15 dias, dependendo da complexidade ou forma de acesso (papel, e-mail, pen-drive, etc..). Esse também é o entendimento médio dos Tribunais pelo Brasil.

Importante destacar que a demora excessiva pode ser interpretada como uma retenção desnecessária e abusiva por parte da instituição, o que pode gerar responsabilização ética ou medida judicial.

Qual a importância de um prontuário médico?

Do ponto de vista médico e clínico, o prontuário é relevante para a continuidade do tratamento, especialmente quando há uma “passagem de bastão”, em casos que um paciente precisa ser transferido para um atendimento ainda mais especializado. Sem ele, o médico que irá assumir o caso ficará às cegas.

Além disso, do ponto de vista jurídico, o prontuário é a principal prova de que o atendimento seguiu os protocolos médicos e legais e que não houve falha técnica ou ética.

Em suma, um prontuário bem preenchido pode ser a diferença entre um processo/denúncia arquivada ou uma condenação.

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Por quanto tempo arquivar o prontuário?

A resolução 1.821/07 do CFM estabelece que os prontuários em papel devem ser guardados por pelo menos 20 anos. Já os eletrônicos podem ser arquivados por tempo indeterminado.

Algumas instituições optam por arquivar por um período maior, pela segurança jurídica. Afinal, processos podem ser movidos mesmo anos após o atendimento e o prontuário pode ser a principal defesa.

Conclusão

Foi possível observar que o prontuário não é apenas um registro de atendimento, mas um instrumento essencial para garantir a qualidade na assistência do paciente e também a segurança jurídica do médico. 

Qualquer falha no preenchimento ou na guarda do documento pode gerar condenações em processos éticos, cíveis e criminais. 

Conhecer os direitos e deveres do profissional da medicina quanto ao preenchimento e guarda do Prontuário Médico é essencial para prover ao paciente um atendimento correto e minimizar os riscos de implicações judiciais. 

Se você é médico e tem dúvidas sobre como se proteger juridicamente no uso e entrega do Prontuário Médico, é essencial contar com um advogado especializado em Direito Médico que poderá instruir corretamente quanto ao preenchimento e manuseio das informações.

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