Contrato de credenciamento médico: como funciona e modelo

O contrato de credenciamento médico é uma das formas mais comuns de atuação profissional de médico junto ou em parceria com um Plano de Saúde. Em suma, em vez de contratar o médico como empregado, as operadoras tendem a firmar contratos de credenciamento, que permitem ao profissional atender pacientes conveniados àquele plano de saúde e então receber pelos serviços prestados de acordo com os critérios contratuais definidos pelas partes.

Esse modelo traz vantagens para os dois lados, mas também exige cuidados, pois tudo precisa estar bem definido em contrato para evitar tanto problemas de remuneração, dúvidas sobre extensão dos deveres e até mesmo conflitos éticos.

 Abaixo vamos explicar as nuances do credenciamento médico junto às operadoras de plano de saúde e também deixar um modelo de contrato para você, médico, está ciente de tudo que deve constar em um instrumento como este. 

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O que é credenciamento médico?

O credenciamento médico, quando falamos em termos de plano de saúde, claro, é o vínculo formal (muitas vezes contratual) entre o médico e a operadora de plano de saúde. Por meio desse vínculo, o profissional passa a fazer parte da rede credenciada deste plano e pode atender os pacientes com o convênio e ser remunerado conforme tabela ou valores previstos em contrato.

Na prática, é como se o médico fosse adicionado a uma “lista oficial” de profissionais que o paciente pode procurar sem precisar pagar diretamente a consulta ou o procedimento, já que os custos serão cobertos pelo plano, de acordo com a cobertura contratada.

O texto continua após o vídeo.

Isso amplia bastante o acesso do médico a novos pacientes, já que muitos preferem usar a rede conveniada em vez de arcar com consultas particulares.

É diferente de um contrato de trabalho, pois o credenciamento médico não gera vínculo empregatício. É na verdade um contrato de prestação de serviço em que as partes (médico e operadora) decidem que aquele médico atenderá os pacientes conveniados da operadora, com as regras, direitos e deveres preferencialmente dispostas em contrato.

Em resumo, o credenciamento médico funciona como uma porta de entrada para que o profissional participe da saúde suplementar, mas só vale a pena se o contrato for claro e equilibrado.

Sem isso, há risco de frustração financeira e de desgaste jurídico, já que esse é um dos tipos de contrato que mais geram conflitos entre médicos e planos de saúde.

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Como funciona o contrato de credenciamento médico?

O contrato de credenciamento médico é o instrumento que irá regular a relação entre o médico e a operadora de plano de saúde. Por meio do contrato é que ficará definido quem fará o quê, como, quando, remuneração, prazos, forma de atuação, direitos, deveres, etc.

Além disso, um bom contrato de credenciamento médico irá descrever os locais de atendimento, forma de encaminhamento de pacientes, prazos para autorização de procedimentos e, claro, regras de faturamento (envios de guias, documentos mínimos, quantidade mínima de pacientes, se aplicável, prazos para pagamento, critério de glosa, etc.)

Também é no contrato que entram as chamadas obrigações de qualidade. Muitos operadores de plano de saúde exigem a padronização das condutas, com protocolos clínicos, tempo de atendimento, taxa de retorno e cumprimentos de prazos bem definidos, além, claro, da cooperação em auditorias.

Apesar dessas regrinhas, que são bem-vindas para deixar claro os deveres e direitos de todos os contratantes, é importante dizer que o contrato de credenciamento médico deve suprimir a autonomia técnica do médico.

Mas somente condicionar a forma de registrar e de comprovar o que foi feito, afinal, quanto mais objetivo e transparente o texto do contrato, menos discussão depois.

Quanto tempo vale um credenciamento médico?

A vigência varia e a lei não determina uma validade mínima ou máxima. Inclusive alguns contratos são por prazo indeterminado, mas com possibilidade de rescisão mediante aviso prévio de 60, 90 dias ou às vezes mais.

Outros contratos têm prazo determinado, com renovação automática, se nenhuma das partes se opuser. Em ambos os casos o aviso prévio é essencial e crucial para que nem o médico e nem a operadora fiquem à mercê de rescisões abruptas.

Por que isso importa? Muito simples: porque o médico organiza sua agenda, equipe e contas a pagar considerando o fluxo do convênio. Um médico, por exemplo, pode não precisar de secretária(o) ou totem de senha em seu consultório se não estiver credenciado ao plano e uma rescisão repentina pode deixá-lo com um passivo trabalhista e uma estrutura tecnológica não mais necessária.

Então se a operadora rescinde de um dia para o outro, pode haver prejuízo legal. Além disso, as cláusulas também protegem o médico caso ele queira sair, pois ficará claro o prazo, como fazê-lo e, se possível, como evitar ou reduzir multas.

Em suma, um contrato com prazo definido ou formas de rescisão/aviso prévio claras são essenciais para a previsibilidade financeira e também para a continuidade assistencial dos pacientes.

Como elaborar um contrato de credenciamento médico?

Um bom contrato é aquele que prevê e antecipa eventuais problemas e define as possíveis soluções. Por isso o ideal é que não seja um amontoado de frases padrão ou copiado de qualquer lugar da internet, é extremamente prudente que o médico conte com uma assessoria jurídica especializada para que esta possa discutir diretamente com a operadora qualquer alteração necessária nos contratos padrão. Ou, até mesmo formular um contrato completo que possa atender à toda necessidade daquele médico.

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Isso porque o contrato precisa refletir a realidade do atendimento, da especialidade, da operadora e dos pacientes. Por isso, mais do que formalidade, elaborar um contrato de credenciamento médico é uma forma de blindagem profissional e financeira, garantindo que a parceria com a operadora seja sustentável a longo prazo.

De toda forma, é importante entender que em um bom contrato de credenciamento, é essencial que:

Faça a qualificação completa das partes

A qualificação identifica quem contrata quem. Parece burocrático, mas evita nulidades e dificuldades de cobrança. Incluir dados essenciais são importantes, como:

• Razão social;
• CNPJ;
• Endereço;
• Representante legal da operadora;
• Nome completo;
• CPF/CNPJ (se PJ);
• CRM;
• Especialidade e endereço do médico ou clínica.

Também vale indicar canais oficiais de comunicação e de notificação (e-mail, portal do prestador, endereço físico). Muita briga nasce de “não recebi o aviso”. Deixe simples como as partes se comunicam juridicamente.

Declare o objeto do contrato

O objeto responde: o que exatamente está sendo contratado. Escreva de modo direto: credenciamento do profissional X, na especialidade Y, para atendimento de beneficiários da operadora Z, nos locais A/B/C, seguindo as normas técnicas e administrativas do contrato.

É muito importante evitar frases abertas (“prestação de serviços de saúde em geral”), pois dão margem a disputa e a cobranças além do combinado e pode gerar um grande problema em uma eventual briga judicial

Se houver procedimentos excluídos (ex: determinado exame não é coberto), sinalize no objeto ou remeta a anexo com a lista de coberturas. Ser claro evita problemas e evita também glosas futuras.

Detalhe as condições da prestação de serviços

Explique como o atendimento acontece no dia a dia, por exemplo, se terá exigência de solicitações eletrônicas, prazo para primeira consulta, necessidade de relatórios para procedimentos de alto custo, regras para encaminhamento a outros níveis de atenção e retornos. Se a operadora adota protocolos anexe a versão vigente e crie mecanismo de atualização.

Quanto mais operacional for esse trecho, melhor. Por exemplo: “retorno em até 30 dias para o mesmo CID não gera nova cobrança de consulta”. Sem isso, cada retorno vira discussão. E documente responsabilidades: se a operadora demora a dar autorizações, qual o impacto? Se o médico falta ou fecha agenda, como reprogramar? Tire essas dúvidas no papel.

Informe a remuneração e repasse de honorários

Aqui deve ser definido qual tabela será usada, como se calcula os valores e quando se paga. Deve descrever também as glosas, motivos, prazo pra recurso e para pagamento complementar se o recurso for acolhido

Inclua o que acontece com coparticipação e franquia, em caso de plano de saúde que preveja isso. Quem recebe, quando, e o que fazer se o paciente não pagar sua parte. Transparência aqui evita o famoso “paguei e não recebi”.

Pontue a auditoria e fiscalização

A auditoria não é vilã, mas precisa de limites. Por exemplo, é admitida verificação de prontuários, confirmação de procedimentos e visitas técnicas, desde que respeitados o sigilo, a LGPD e a autonomia médica.

Então deverá ser definido prazos de auditoria, forma de comunicação de achados e canal de contestação pelo médico. 

Destaque o sigilo e proteção de dados

Dados de saúde e de pacientes são sensíveis e regulamentados pela LGPD. Por isso o contrato deve determinar que ambos, tanto operadora como o médico, devem atuar sempre respeitando o sigilo médico e de dados constantes das relações profissionais entre médico/paciente, operadora/paciente e principalmente médico/operadora.

Então é conveniente constar que o acesso às informações ocorrerá somente quanto ao estritamente necessário ao atendimento, faturamento ou auditoria.

Defina a duração e rescisão do contrato

O contrato deve estabelecer se a vigência do mesmo é determinada ou indeterminada, definindo de forma clara o aviso prévio para rescisão imotivada, evitando desligamentos abruptos.

Deve ainda listar justas causas de rescisão imediata (fraude comprovada, descumprimento grave, violação de sigilo, não pagamento reiterado, entre outras)

Deixe claro a não exclusividade e inexistência de vínculo empregatício

Deve constar no instrumento, de maneira expressa, que não há vínculo de emprego, nem subordinação hierárquica típica de relação de emprego, e que o médico mantém autonomia técnica. A relação é de prestação de serviços, com não exclusividade: o médico pode atuar com outras operadoras e em outros locais.

Essa cláusula não é só um protocolo, ela ajuda a evitar vínculo trabalhista e dá segurança para o médico para organizar sua carteira de convênios sem conflito contratual.

Coloque a legislação aplicável e foro

Nesse momento deve definir que a relação segue a legislação civil (não trabalhista) e também o foro competente para eventual discussão judicial referente ao contrato.

Modelo de contrato de credenciamento médico

CONTRATO DE CREDENCIAMENTO MÉDICO

Veja, importante entender que é impossível um modelo de contrato único comportar todas as possíveis relações jurídicas envolvendo o credenciamento médico junto à operadora de plano de saúde, mas para ilustração do que deve constar de forma padrão, adiante um modelo de contrato com tudo o que já falamos até aqui:

Pelo presente instrumento particular, de um lado:

OPERADORA/CONTRATANTE: [Nome da operadora], inscrita no CNPJ sob nº [xxx], com sede em [endereço completo], representada por [nome do representante legal], doravante denominada simplesmente CONTRATANTE.

MÉDICO/CLÍNICA CREDENCIADO(A): [Nome completo], inscrito no CPF/CNPJ sob nº [xxx], CRM nº [xxx], com endereço profissional em [endereço completo], doravante denominado simplesmente CREDENCIADO(A).

As partes resolvem firmar o presente Contrato de Credenciamento Médico, regido pelas cláusulas e condições seguintes:

Cláusula 1 – Objeto

O presente contrato tem por objeto o credenciamento do CREDENCIADO para atendimento dos beneficiários da CONTRATANTE na especialidade de [xxx], em conformidade com os regulamentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), protocolos clínicos e demais normas aplicáveis.

O atendimento será prestado nas dependências do consultório do CREDENCIADO ou em unidades indicadas pela CONTRATANTE, observadas as condições acordadas previamente entre as partes.

Cláusula 2 – Condições da prestação de serviços

O CREDENCIADO compromete-se a:

• Atender os pacientes conveniados de forma ética, humanizada e em conformidade com as normas técnicas da profissão.
  
• Cumprir prazos estabelecidos para consultas, retornos e encaminhamentos, conforme fluxos definidos pela CONTRATANTE.
  
• Emitir relatórios, laudos e guias médicas de acordo com as exigências administrativas da CONTRATANTE, respeitando prazos de até [x horas/dias].
  
• Manter prontuário atualizado de todos os atendimentos, acessível em caso de auditoria devidamente formalizada.

Cláusula 3 – Remuneração e repasse de honorários

A CONTRATANTE pagará ao CREDENCIADO os valores constantes da tabela [X] vigente, acrescidos do fator de ajuste de [x%], ou outra tabela que venha a ser pactuada.

Os pagamentos serão efetuados até o [xº] dia útil do mês subsequente ao da prestação de serviços, mediante depósito em conta indicada pelo CREDENCIADO.

Eventuais glosas serão comunicadas formalmente no prazo de [x dias], cabendo ao CREDENCIADO apresentar recurso administrativo no prazo de [x dias] a contar da ciência da glosa. A CONTRATANTE terá [x dias] para análise do recurso.

Cláusula 4 – Auditoria e fiscalização

A CONTRATANTE poderá realizar auditorias técnicas e administrativas para verificar a conformidade dos serviços prestados, com prévia comunicação ao CREDENCIADO.

A auditoria deverá respeitar a autonomia médica e o sigilo das informações. O CREDENCIADO terá direito a apresentar justificativas e recursos no prazo de [x dias] após a ciência de eventuais apontamentos.

Cláusula 5 – Sigilo e proteção de dados

Ambas as partes comprometem-se a manter sigilo absoluto sobre informações de pacientes, em conformidade com o Código de Ética Médica e com a LGPD.

O CREDENCIADO deverá adotar medidas de segurança técnica e administrativa para proteger dados sensíveis dos pacientes, comunicando imediatamente à CONTRATANTE qualquer incidente que envolva vazamento ou acesso indevido.

Cláusula 6 – Duração do contrato

O presente contrato terá vigência inicial de [x meses/anos], com início em [data], sendo automaticamente renovado por iguais períodos, salvo manifestação expressa em contrário de uma das partes.

Cláusula 7 – Rescisão

O contrato poderá ser rescindido:
a) Por qualquer das partes, sem necessidade de justificativa, mediante aviso prévio de [x dias];
b) Imediatamente, em caso de fraude, descumprimento grave das obrigações, violação de sigilo médico ou infração ética comprovada;
c) Por inadimplemento no pagamento dos honorários devidos por mais de [x dias].

No caso de rescisão, o CREDENCIADO deverá assegurar a continuidade de tratamentos já iniciados por até [x dias], em respeito ao princípio da continuidade assistencial.

Cláusula 8 – Não exclusividade e inexistência de vínculo empregatício

Este contrato não estabelece vínculo de emprego entre as partes, sendo a relação estritamente de natureza civil.

O CREDENCIADO poderá prestar serviços a outras operadoras, clínicas ou hospitais, não havendo exclusividade nesta contratação.

Cláusula 9 – Comunicações oficiais

Todas as comunicações relacionadas ao presente contrato deverão ser feitas por escrito e encaminhadas para os endereços físicos ou eletrônicos constantes da qualificação das partes. Considerar-se-ão recebidas as notificações enviadas por e-mail corporativo ou carta registrada no prazo de [x dias].

Cláusula 10 – Responsabilidades adicionais

O CREDENCIADO se responsabiliza por:
a) Utilizar apenas métodos e práticas reconhecidos pela comunidade médica e aprovados pelos órgãos competentes;
b) Respeitar os protocolos de encaminhamento e autorizações estabelecidos pela CONTRATANTE;
c) Informar imediatamente qualquer irregularidade ou intercorrência grave ocorrida durante o atendimento de beneficiários.

A CONTRATANTE se responsabiliza por:
a) Garantir clareza nas informações repassadas sobre cobertura, autorizações e tabelas de valores;
b) Efetuar o pagamento nos prazos acordados;
c) Fornecer suporte administrativo para emissão de guias, autorizações e faturamento.

Cláusula 11 – Foro

Fica eleito o foro da comarca de [cidade/UF], com renúncia expressa a qualquer outro, por mais privilegiado que seja, para dirimir dúvidas ou litígios oriundos deste contrato.

Conclusão

Um bom contrato de credenciamento deve  fechar as portas por onde entram os maiores problemas do dia a dia: glosa sem critério, auditoria invasiva, prazos confusos, silêncio sobre continuidade assistencial e tratamento descuidado de dados. Quando cada parte sabe o que esperar e o que entregar, a relação flui de maneira positiva e o paciente sente isso na ponta.

Para o médico, o contrato é também uma ferramenta de planejamento: dá previsibilidade de pagamento, ajuda a montar agenda com segurança e evita surpresas desagradáveis. Para a operadora, reduz processos judiciais, organiza processos e melhora a experiência do beneficiário.

Antes de assinar ou produzir um contrato de credenciamento médico, passe um olho com calma, preferencialmente com a ajuda de uma assessoria jurídica especializada na área. É esse cuidado na largada que costuma salvar muita dor de cabeça lá na frente.

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