Prontuário médico e responsabilidade legal: como funciona?

O prontuário é um documento essencial para a prática médica. Sua utilidade e importância é significativa tanto para o atendimento, mas também para a proteção jurídica do médico. Além disso, em muitos casos, é importante também para o paciente e sua família.

Por ser um material relevante, ele deve registrar toda a história clínica do paciente e deve ser conduzido e preenchido com cuidado pelo profissional da saúde.

O prontuário não pode ser preenchido de qualquer maneira. Há regras éticas e legais sobre o preenchimento, inclusão de informações e elaboração do prontuário médico. Há diversos regramentos também sobre a guarda, manutenção e acesso às informações contidas no prontuário.

Mas afinal, o que diz a lei e como o profissional da saúde pode ser proteger?

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O que é o prontuário médico?

O prontuário médico é um documento que guarda o histórico do paciente. Nele o médico registra todo o trajeto do paciente. Onde começou as dores ou sintomas, quais procedimentos foram adotados e por quê, quais as decisões, medicamentos e dosagens utilizadas, dentre outras informações.

Trata-se de um documento sigiloso, técnico e obrigatório que registra todo o histórico do paciente sob cuidados médicos. Nele devem constar informações como:

• Queixas do paciente;
• Medicamentos prescritos e suas respectivas dosagens;
• Resultados de exames;
• Condutas adotadas e a razão;
• Evolução do quadro clínico;
• Histórico clínico;
• Quaisquer intercorrências.

Importante compreender que o prontuário tem uma dupla função: A primeira assistencial, especialmente voltada para as condutas médicas do paciente; a segunda, muita das vezes negligenciada, é a função jurídica, de servir como prova em sindicâncias, processos judiciais e perícias médicas.

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Qual a lei do prontuário médico?

Não existe uma lei do prontuário médico. Existem várias leis gerias que contém algum dispositivo ou conjunto de artigos que tratam do prontuário. Por exemplo:

• Resolução Conselho Federal de Medicina n.º 2.217/2018: traz regras de sigilo, acesso, guarda e manuseio do Prontuário Médico;
• Lei n.º 13.787: dispõe sobre digitalização e informatização no uso, guarda, armazenamento e manuseio de prontuário médico;
• Resolução CDF n.º 1.821/2007: estabelece que o prontuário médico em suporte de papel deve ser guardado por um prazo mínimo de 20 anos.

O que diz o artigo 89 do Código de Ética Médica?

O artigo 89 e também o artigo 88 do Código de Ética da Medicina tratam sobre vedações/proibições no exercício da medicina. No caso específico dos artigos 88 e 89 do Código de ética, temos:

É vedado ao médico:

• Artigo 88: negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros;
• Artigo 89: liberar cópias do prontuário sobre sua guarda, exceto para atender a ordem judicial ou para sua própria defesa, assim como quando autorizado por escrito pelo paciente.

Os artigos do Código de Ética da Medicina acima tratam sobre o direito de acesso ao prontuário pelo paciente ou seu representante legal, além de acesso à justiça, caso haja ordem judicial neste sentido.

O ponto central é que, conforme o Código de Ética da Medicina, o médico e a instituição de saúde têm o dever ético de garantir ao paciente — ou representante legal — o acesso às informações registradas no prontuário médico. É, ainda, responsável por proteger esses dados de usos indevidos por meio do equilíbrio entre transparência e confidencialidade.

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De quem é a responsabilidade do prontuário médico?

De maneira geral, a responsabilidade pela guarda e preenchimento do Prontuário Médico é compartilhada entre o médico, quanto à elaboração correta, ética e completa e também da instituição de saúde que fará a guarda e eventual entrega de cópias caso solicitado.

Naturalmente essa dinâmica pode variar conforme a realidade do profissional de saúde. Em um Consultório Particular, o médico será o responsável direto pelo preenchimento e também pela guarda por 20 anos.

Importante compreender é que há uma dupla responsabilidade: a de preenchimento e a de guarda. Um erro de guarda do hospital ou um erro do responsável pelo preenchimento pode gerar implicação para ambos, portanto é essencial haver controle mútuo, dentro do possível, sobre as informações e dados constantes dos prontuários médicos dos pacientes.

O que fazer quando o hospital nega o prontuário?

Conforme o artigo 88 do Código de Ética da Medicina e a Lei 13.787/2018, o paciente ou seu responsável legal tem direito de acesso e cópia do prontuário médico. Caso o Hospital ou a clínica responsável pela guarda do Prontuário negar acesso ao paciente, este poderá solicitar por escrito com protocolo ou via e-mail. Em caso de nova negativa, poderá:

• Fazer denúncia no Conselho Regional de Medicina (CRM);
• Acionar a ouvidoria da instituição médica (hospital, clínica, consultório particular, etc);
• Em último caso, ajuizar ação judicial com objetivo de obrigar a instituição a entregar a documentação desejada.

No entanto, como, em regra, o Hospital é a entidade responsável pela guarda, recomendamos que o médico oriente o paciente sobre o direito de obter seu prontuário médico, mas evite entregá-lo pessoalmente ao paciente sem estar devidamente respaldado pela instituição. 

Qual o prazo para entrega de prontuário médico ao paciente

Não há um prazo pré-estabelecido na legislação. A maioria dos hospitais e clínicas entregam os prontuários médicos no prazo de 5 a 15 dias, dependendo da complexidade ou forma de acesso (papel, e-mail, pen-drive, etc.). Esse também é o entendimento médio dos Tribunais pelo Brasil.

Importante destacar que a demora excessiva pode ser interpretada como uma retenção desnecessária e abusiva por parte da instituição, o que pode gerar responsabilização ética ou medida judicial.

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Quem pode ter acesso ao prontuário do paciente?

A resposta direta é clara: Somente o próprio paciente pode acessar seu prontuário. Demais pessoas só têm acesso se:

• Tiver autorização por escritura do paciente;
• Tiver procuração com poderes específicos;
• Houver decisão judicial concedendo direito à pessoa diversa;
• O paciente for incapaz ou menor de idade (acesso pelos responsáveis legais);
• Em caso de óbito, pelos herdeiros diretos ou cônjuge (com comprovação).

Ou seja, em regra, somente o paciente e ninguém mais, visto que o prontuário médico carrega, em regra, informações sigilosas e confidenciais. A entrega à pessoa diversa, fora das hipóteses de exceção, pode levar à responsabilização judicial ou junto ao CRM.

Família pode ter acesso ao prontuário do paciente internado?

Este cenário segue a regra geral: na maioria das vezes, não. Especialmente se o paciente estiver consciente e capaz.

Ocorre que, em algumas situações como coma ou incapacidade geral, o paciente não pode, diretamente, acessar o documento em virtude da incapacidade. Neste caso, o acesso é possível somente aos representantes legais ou responsável.

Quais são as exceções ao sigilo profissional envolvendo prontuários?

Quando se trata de Prontuário Médico, o sigilo é a regra, porém pode ser quebrado em casos muito específicos, como:

• Por ordem judicial;
• Para a própria defesa do médico em processos éticos, civis ou penais;
• Quando há claro risco de saúde pública ou a terceiros (como doenças infectocontagiosas).

Em suma, salvo estas raríssimas exceções, o Prontuário Médico deve manter-se sigiloso e devidamente guardado pela instituição responsável.

Divulgar prontuário médico é crime?

A guarda e manutenção do sigilo do Prontuário Médico é um dever legal. A violação deste dever pode incorrer no crime do artigo 154 do Código Penal, intitulado Violação do Segredo Profissional, que prevê pena de três meses a um ano de detenção.

Pode também gerar indenizações na esfera cível, especialmente por dano moral, além de ser infração ética grave, punível na esfera ética (CRM).

É importante saber que publicar trechos de prontuário médico na internet, grupos de WhatsApp ou apresentações públicas, como palestras, sem consentimento do paciente é ilegal. O sigilo ainda se mantém após o óbito do paciente.

Conclusão

Foi possível observar que o prontuário não é somente um registro de atendimento, mas um instrumento essencial para garantir a qualidade na assistência do paciente e também a segurança jurídica do médico.

Qualquer falha no preenchimento ou na guarda do documento pode gerar condenações, processos éticos, cíveis e criminais.

Conhecer os direitos e deveres do profissional da medicina quanto ao preenchimento e guarda do Prontuário Médico é essencial para prover ao paciente um atendimento correto e minimizar os riscos de implicações judiciais.

Se você é médico e tem dúvidas sobre como se proteger juridicamente no uso e entrega do Prontuário Médico, é essencial contar com advogado especializado em Direito Médico que poderá instruir corretamente quanto ao preenchimento e manuseio das informações.

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